Kahden eri reseptilääkkeen annostusetiketit sekoittuivat keskenään vääriin purkkeihin apteekissa - Virhe huomattiin vasta useita päiviä myöhemmin

Ilkka-Pohjalainen sai lukijavinkin tapauksesta, jossa apteekissa oli liimattu kahden eri reseptilääkkeen annostusohje-etiketit vääriin lääkepurkkeihin.

Asiakas oli ostanut samalla kertaa kahta eri lääkettä ja huomannut vasta useita päiviä myöhemmin, että purkkeihin liimatut annostusohjeet olivat väärin, eli purkit ja annostusohjeet olivat menneet keskenään sekaisin.

Asiakas ei ollut onnekseen noudattanut purkkien kylkiin liimattuja vääriä annostusohjeita, vaan oli ottanut lääkkeet käytössään olevan lääkityslistan ohjeiden mukaan. Tapaus sattui Alavuden apteekissa.

"Yleisiä tällaiset toimituspoikkeamat eivät ole"

– Valitettavasti tällaisia inhimillisiä virheitä sattuu välillä apteekissakin, kun ihmisistä on kyse. Mutta yleisiä tällaiset toimituspoikkeamat eivät ole, sanoo proviisori Riikka Mäkinen Alavuden apteekista.

Mäkinen korostaa, että tällaisissa tapauksissa asiakkaan on syytä olla välittömästi yhteydessä apteekkiin.

– Meillä on käytössä HaiPro-järjestelmä asiakasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointiin. Eli nämä käydään huolella läpi ja raportoidaan, että tällaiset toimituspoikkeamat estettäisiin.

Mäkisen mukaan asiakaspalvelutilanteissa varmistetaan asiakkaalta, onko lääke ennestään tuttu.

– Asiakkaille annetaan myös lääkeneuvontaa, jossa ohjeistetaan lääkkeiden oikeaan ja turvalliseen käyttöön.

Toimituspoikkeamat dokumentoidaan

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea ei kerää tilastoa siitä, kuinka usein vastaavia tapauksia Suomessa tapahtuu.

– Tämä kuuluu kategoriaan toimituspoikkeamat, ja kyseiseen kategoriaan kuuluu myös muunlaisia tapauksia. Käsitykseni mukaan on harvinaista, että kahden lääkepurkin annostusohje-etiketit ovat menneet väärinpäin apteekissa, kertoo yliproviisori Johannes Pietiläinen Fimeasta.

Fimealla on määräys, joka velvoittaa apteekit laatimaan toimintaohjeen, miten toimituspoikkeamat käsitellään ja dokumentoidaan apteekissa. Apteekeissa toimituspoikkeamat dokumentoidaan nykyään yleisesti HaiPro-järjestelmään.

– Luonnollisesti asiakkaan on hyvä myös itse olla yhteydessä pikimmiten lääkkeen toimittaneeseen apteekkiin ja tarpeen mukaan myös lääkäriin.

Apteekkeja tarkastettaessa Fimea käy läpi järjestelmään kirjatut toimituspoikkeamat. Fimea seuraa apteekkeja koskevaa palautetta ja ottaa sen huomioon tarkastus- ja valvontatoimenpiteitä suunnitellessa.

"Jokaisella tulisi olla käytössään lääkityslista"

– Tällaista ei saisi tapahtua, mutta valitettavasti inhimillisiä virheitä tapahtuu välillä, mistä tässäkin todennäköisesti on kyse. Kiire voi osaltaan vaikuttaa, vaikka pyrkimys on se, että farmaseutilla on aikaa tehdä työ rauhassa, sanoo viestintäfarmaseutti Taru Vanhala Suomen Apteekkariliitosta.

Vanhala muistuttaa, että jokaisella tulisi olla käytössään lääkityslista. Esimerkiksi iäkkäämpien ihmisten lääkityslista on syytä olla tiedossa myös läheisillä.

– Siinä tulee olla kirjattuna lääkkeen nimi, vahvuus, annostus ja käyttötarkoitus. Tiedot on oltava myös lisäravinteista, koska niillä saattaa olla merkittäviä yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa. Ja luonnollisesti lääkityslistasta tulee löytyä tiedot mahdollisista lääkeaineallergioista.